„Paired-kidney exchange“ – Die Nieren-Überkreuzspende in Deutschland: die Hoffnung stirbt zuletzt

Die Nierenspende „über Kreuz“ zwischen zwei oder mehr Paaren wird in den meisten hochentwickelten Ländern seit Jahren erfolgreich und mit großem Nutzen für die Organempfänger praktiziert – in Deutschland jedoch bisher nicht. Hoffnung, dass sich das ändern könnte, gibt es seit Jahren. Leider blieb es bisher bei den Anzeichen – zum Schaden für die Patienten.

Von den über 80.000 dialysepflichtigen Patienten in Deutschland – nur ein Zehntel von ihnen wird auf der Warteliste für eine Spenderniere geführt – haben viele einen Partner oder nahen Angehörigen, der/die bereit wäre, dem nierenkranken Patienten eine eigene Niere zu spenden (Lebendnierenspende), um die jahrelangen Wartezeiten (und die damit assoziierte Morbidität und Mortalität des Nierenkranken) auf ein postmortal gespendetes Organ zu vermeiden.

Für die erfolgreiche Nierentransplantation ist eine möglichst gute Übereinstimmung von Blutgruppe und Gewebemerkmalen, das sog. HLA-Match (Übereinstimmung von humanen Leukozyten-Antigen (HLA)-Merkmalen des Spenders und Empfängers), ein wesentlicher Faktor dafür, dass das Spenderorgan vom Körper des Empfängers nicht abgestoßen wird und somit seine Funktion möglichst lange gewährleisten kann. Die Auswahl des geeigneten Spenders spielt daher für den Organempfänger eine zentrale Rolle. Dazu müssen in der Regel  zwei bis drei potentielle Spender genauestens untersucht werden, um eine möglichst passende Konstellation zu identifizieren.

Gerade in unserem Kulturkreis, mit immer kleiner werdenden Familien, wird die Lebendspende eine immer größere Herausforderung. Dank medizinischer Fortschritte lässt sich durch die seit vielen Jahren erfolgreich durchführbare Blutgruppen-ungleiche Nierentransplantation der kleine Spenderpool zwar begrenzt vergrößern. Trotz allem können jedoch auch heute noch, z.B. bei vorliegender Immunisierung des Empfängers, Blutgruppen- und Gewebemerkmale im Einzelfall ein gravierendes Hindernis darstellen, um einen passenden Organspender zu finden.

Für dieses Problem bietet die Überkreuz-Lebendspende – international als „paired-kidney exchange“ (PKE) oder „cross-over donation“ bekannt – eine mögliche Lösung. Was „direkt“ nicht kompatibel ist, kann „über Kreuz“ sehr wohl kompatibel sein – vorausgesetzt, dass gewillte und geeignete Paare zusammengeführt werden können. Dabei wird die Niere des Spenders des Paares A in den Empfänger des Paares B und die des Spenders des Paares B in den Empfänger des Paares A transplantiert. Wenn man sogar mehr als zwei Paare auf diese Weise miteinander verbindet – in Form einer Ring- oder Kettenspende –, kann man die Zahl der Transplantationen mit guter Übereinstimmung signifikant erhöhen.

Schema Crossover-Spende

Schema Crossover-Spende

Angesichts des großen Mangels an transplantablen Organen gerade in Deutschland wäre die Möglichkeit von Überkreuzspenden eine wichtige, zuweilen einzige Option für die Betroffenen, ein passendes Transplantat (beizeiten) zu erhalten. Dem aber steht das derzeitige Transplantationsgesetz entgegen. Wenn ein Nierenpatient einen Partner hat, der zwar zur Lebendspende bereit wäre, aber immunologisch nicht kompatibel ist, bleibt dem Patienten in Deutschland nur, jahrelang auf das Spenderorgan eines Verstorbenen zu warten – was aber den bereits bestehenden Mangel, die Verteilungsproblematik, die Wartezeiten, die Morbidität und auch die Todesfälle auf der Warteliste weiter erhöht.

Aus Verzweiflung suchen einige Patienten den Ausweg, sich z.T. auf eigene Kosten mit ihrem Partner in ein ausländisches PKE-Programm einzuschreiben. Den allermeisten aber bleibt angesichts der Wartezeit in Deutschland nur die Möglichkeit der langjährigen Dialysebehandlung, die für die Mehrzahl der Patienten als belastend empfunden wird und die mit einem Fortschreiten v.a. kardio-vaskulärer Schäden verbunden ist. Zudem schlägt die Dialysetherapie der Versichertengemeinschaft pro Jahr und Patient mit etwa 60.000 Euro zu Buche. Bei Überkreuzspenden würden diese Kosten entfallen.

So sind die Kosten für Transplantierte für die Solidargemeinschaft trotz Operation und Medikation in der Regel ab dem zweiten Jahr nach Transplantation günstiger als die fortgesetzte Hämodialysebehandlung. Bei immunologisch günstiger Spender-Empfänger-Konstellation wären darüber hinaus auch weniger Maßnahmen und Medikamente zur Immunsuppression erforderlich, die bei Transplantationen ohne Übereinstimmung der Blutgruppen mit zusätzlich mit ca. 40.000 Euro zu Buche schlagen können.

Die Idee der Überkreuzspende sowie erste Durchführungen stammen bereits aus den 1980er Jahren (USA). Diese Möglichkeit der Organtransplantation hat sich mittlerweile nahezu weltweit durchgesetzt. Beispielsweise hat Südkorea die PKE bereits 1991 als erstes Land systematisch realisiert und inzwischen hohe Fallzahlen erreicht. In Europa wurde diese Art der Transplantation erstmals 1999 in der Schweiz durchgeführt. Angelsächsische Länder (neben den USA (2000) auch Kanada, Australien, Neuseeland und Großbritannien) folgten bald.

Schließlich ging es dann auch in anderen europäischen Ländern voran. Vorreiter waren in den 2000er Jahren neben Großbritannien u.a. die Niederlande (2004, Dutch PKE Program), Italien und Spanien. Anfang bis Mitte der 2010er Jahre wurden dann in sieben weiteren europäischen Ländern Überkreuzspenden-Programme für Nierenpatienten eingeführt (Belgien, Frankreich, Polen, Portugal, Österreich, der Schweiz und Tschechien).

Erstaunlicherweise gehört Deutschland nicht zu den genannten Ländern – obwohl es hier seit fast 20 Jahren eine ganze Reihe von ermutigenden Entwicklungen gibt, wie die folgende Aufstellung zeigt:

2003: Das Bundessozialgericht urteilt, dass ein PKE – in dem Fall ein PKE im Ausland – den Regeln des deutschen Transplantationsgesetzes nicht widerspricht, und die Krankenkasse daher zur Erstattung der Kosten verpflichtet ist.

2005: Es erfolgt tatsächlich die erste Überkreuz-Transplantation in Deutschland, was die Ärzte-Zeitung zu einer verhalten euphorischen These veranlasst: „Cross-over-Lebendspende wird in Deutschland etabliert – fast unbemerkt von der Öffentlichkeit“. Aber das blieb Wunschdenken, wie sich zeigen sollte.

2009: Die Ärzte-Zeitung sieht sogar Aussichten für eine anonyme Organspende und schöpft auch daraus wieder Hoffnung für ein PKE: „Anonyme Organspende erleichtert Überkreuz-Transplantation“. Ja, das würde sie tatsächlich tun. Aber weder das eine noch das andere konnte erreicht werden.

Es folgt eine längere Pause, in der in Deutschland allenfalls vereinzelte PKE realisiert wurden. Ein Thema der öffentlichen Diskussion sind Überkreuzspenden aber nicht. Allerdings: die in Deutschland z.T. als schicksalhaft hingenommene ungünstige Entwicklung der Verstorbenenspende und der erhebliche „Tod auf der Organ-Warteliste“ rütteln dann doch manche Ärzte, Wissenschaftler und Politiker auf.

2016: Der Ökonom Axel Ockenfels und der Jurist Thomas Gutmann kommen in einer längeren Analyse zu dem Schluss: „Nierentausch in Zeiten des Mangels. Die Überkreuzspende erlaubt es potenziellen Spendern, ihren Wunsch zu realisieren“. Selbstverständlich gehen die Autoren ausführlich auch auf die juristische Frage ein, ob das Transplantationsgesetz der Zulässigkeit von PKE entgegenstehe. Ihre wohlerwogene Antwort ist: Nein.

Schließlich scheint doch noch Fahrt in die Diskussion zu kommen:

2017: Der Wissenschaftliche Dienst des Deutschen Bundestages legt nüchtern und detailliert dar, unter welchen Bedingungen und mit welchen rechtlichen Regelungen in vielen europäischen Ländern Überkreuzspenden möglich gemacht werden. (Ausarbeitung WD 9 – 3000 – 022/17)

2018, 9. November: Die FDP-Fraktion im Deutschen Bundestag stellt den Antrag: „Chancen von altruistischen Organlebendspenden nutzen – Spenden erleichtern“. (Drucksache 19/5673). Der Antrag läuft auf die Forderung hinaus, PKE zu ermöglichen.

2018, 23. November: Bei einer Jahrestagung des Arbeitskreises Nierentransplantation der Deutschen Gesellschaft für Urologie an der Charité in Berlin stellt ein Vortragender die Frage: „Cross-over Transplantation immer noch sinnvoll?“ Die Antwort ist: Verträglichkeit und Lebensdauer einer Überkreuzspende sind im Durchschnitt besser, als dies bei einer direkten Lebendspende der Fall ist, während letztere wiederum besser ist als die durchschnittliche Verstorbenenspende. Außerdem und v.a.: „Die Cross-over Lebendspende gehört in Deutschland zu den ungenutzten Möglichkeiten“ – was bedeutet: es gibt sie nicht, aber sie wäre sehr sinnvoll.

2019, 28. Januar: Der Ausschuss für Gesundheit des Bundestags diskutiert den Antrag der FDP-Fraktion vom 9.11.2018. U. a. nehmen dazu die Ökonomen Dorothea Kübler und Axel Ockenfels ausführlich schriftlich Stellung. Sie unterstützen die in dem Antrag enthaltenen Forderungen nachdrücklich. Einer ohnehin gegebenen altruistischen Spendenbereitschaft würden durch die Möglichkeit von PKE Realisierungswege eröffnet werden.

2019, 12. Februar: FDP und AfD bringen speziell zur Überkreuzspende separate Vorschläge ein, die im Bundestag diskutiert werden. Diese Anträge sowie der FDP-Antrag vom 9.11.2018 werden vom Bundestag am 14.2.2019 abgelehnt.

2019, 7. November: Prof. Alvin Roth – Nobelpreisträger für Wirtschaftswissenschaften, auch für seine Arbeiten zur PKE – spricht auf Einladung der Einstein-Stiftung in Berlin. Er stellt die enormen Erfolge von Überkreuzspenden, speziell solchen mit mehr als zwei Paaren, in den USA und weltweit dar. Er fordert den Deutschen Bundestag auf, die aus seiner Sicht unsinnigen und für die deutschen Patienten schädlichen gesetzlichen Restriktionen endlich aufzuheben.

So weit die zu Hoffnungen Anlass gebende Entwicklung der Diskussion um die Überkreuz-Lebendspende in Deutschland. Indes, beschlossen ist noch nichts. Denn neben der vielfältigen Unterstützung von Ärzten, Wissenschaftlern und Politikern gibt es auch Widerstand. Dieser kommt v.a. von einigen Fachethikern und einigen Funktionären aus dem Bereich der Organ-Selbsthilfegruppen.

Die Hauptargumente aus diesem Kreis lauten: PKE wäre nicht wirklich freiwillig, da bereits eine entsprechende Möglichkeit den gesunden Partner unter zusätzlichen Druck, die Spende zu realisieren, setzen würde. Zudem: die Überkreuzspende würde auf einem „Do ut des“ aufbauen, also auf eine Art von verbotener Gegenleistung hinauslaufen. Schließlich: das vom Transplantationsgesetz verlangte „persönliche Nahestehen“ von Spender und Empfänger sei bei PKE nicht gegeben bzw. würde künstlich und „nur“ um der Überkreuzspende willen hergestellt.

Diese Ansichten werden vertreten, und man kann sie nicht einfach leichtfertig abtun. Aber man darf diese deutschen Ethiker und Funktionäre sicherlich auf die internationale fachethische Diskussion verweisen, in der PKE klar positiv bewertet wird. Und man kann sie zudem auf die Konsequenzen ihrer Ansichten hinweisen: verlorene Menschenleben und verlorene Jahre in guter Lebensqualität sowie, nicht zuletzt, die Einschränkung des Selbstbestimmungsrechts von Organkranken und ihrer Angehörigen.

Doch der Bundestag zögert weiter, das Transplantationsgesetz für Überkreuz-Lebendspenden zu öffnen. Die Hoffnung stirbt zuletzt.

Wir danken Dr. med. Dipl.-Biol. Thomas Breidenbach für wertvolle kritische Anmerkungen zu einer früheren Fassung.

Die Autoren
Prof. Dr. Jens Brockmann, Stellvertretender Direktor der Klinik und Poliklinik für Allgemein-, Viszeral- und Transplantationschirurgie
Dr. Rigmar Osterkamp, ehemals ifo Institut für Wirtschaftsforschung, Mitautor des Buches „The Global Organ Shortage“ (Stanford UP 2013), Vorstandsmitglied von „Gegen den Tod auf der Organ-Warteliste e.V.“
Prof. Dr. Stefan Reuter, Transplantationsnephrologe, Oberarzt der Medizinischen Klinik D am Universitätsklinikum Münster
Prof. Dr. Hartmut Schmidt, Lehrstuhlinhaber für Transplantationsmedizin und Direktor der Medizinischen Klinik B am Universitätsklinikum Münster

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