Wie Frankreich zur 3. Impfung für Transplantierte und Dialysepflichtige steht

Aus: DIATRA professional, Vol. 4/2021

Aus: DIATRA professional, Vol. 4/2021

Dieser Beitrag wurde in DIATRA professional, Vol. 4/2021 publiziert. Er fasst das Kolloquium zum Thema „Transplantation: ein Modell, das neu erfunden werden muss?“ vom 17. Juni 2021 zusammen. Könnte Deutschland daraus lernen?

Transplantation: un modèle à réinventer?

Die COVID-19-Epidemie hat auch das französische Gesundheitssystem erschüttert. Einige Aktivitäten mussten unterbrochen, also mit bestimmten Auswirkungen auf die Kranken eingestellt werden. Die Transplantationstätigkeit war keine Ausnahme von der Regel. Die Agence de Biomédecine veröffentlichte am 18. Dezember eine Pressemitteilung, in der es heißt: „Am 30. November 2020 hat die Aktivität der Transplantationen aller Organe zusammengenommen also einen Rückgang von 25 % im Vergleich zu den ersten elf Monaten des Jahres 2019 erfahren. Bei den Nierentransplantationen hat die Aktivität im gleichen Zeitraum einen Rückgang von 29 % erfahren.“ Im November 2020 war der Höhepunkt der zweiten Epidemiewelle in Frankreich erreicht. Im November 2020 wurden 200 potenzielle Spendende identifiziert (272 im Jahr 2019). Davon wurden 99 zur Transplantation freigegeben (149 im Jahr 2019), d.h. durchschnittlich 3,3 Spendende pro Tag. Diese Entnahmen ermöglichten 355 Transplantationen aller Organe (498 im November 2019), darunter 27 Herztransplantationen, 1 Herz-Lungen-Transplantation, 24 Lungentransplantationen, 87 Lebertransplantationen und 210 Nierentransplantationen, 4 Pankreastransplantationen, 2 Darmtransplantationen und 40 Transplantationen von lebenden Spendern (52 im Jahr 2019).

Am 17. Juni 2021 bat die Fachzeitschrft “Pharmaceutiques” alle Interessierten zu einem Kolloquium zum Thema „Transplantation: ein Modell, das neu erfunden werden muss?“. Eingeladen waren Personen aus der Medizin, Politik, Industrie und die Patientenverbände. Sie diskutierten die Bilanz des Fünfjahresplans der Nierentransplantation 2017-21 der Agence de la Biomédecine, des Managements der auf ein Organ wartenden Menschen, der Transplantation sowie deren Nach­sorge seit dem Anfang der Pandemie.

Bioethikgesetz von 2011 am 7. Juni 2021 ergänzt

Das Kolloquium fand zwei Wochen nach Verabschiedung vom 7. Juni der Ergänzung des Bioethikgesetzes vom 7. Juli 2011 statt. Dieses Gesetz erlaubte es unter anderem, dass Menschen, die auf ein Organ warten, dieses auch außerhalb des familiären Umkreis erhalten dürfen. Sollte keine Kompatibilität zwischen Empfangenden und Spendenden vorhanden sein, war schon damals eine Überkreuzspende möglich.

Das Gesetz vom 2011 konnte jedoch den drastischen Mangel an Lebendspenden nicht gravierend ändern und bei weitem nicht die Menschen auf der Warteliste (jedes Jahr kommen circa 5000 neue Wartende auf die Liste) versorgen. Aktuell repräsentiert die Lebendspende lediglich 15 % der transplantierten Nieren. Die Agence hält das französische Crossover-Spendesystem für eines der am wenigsten effizienten in Europa.

Am 17. Juni 2021 wurde eine zusätzliche Erweiterung der Cross­over-Spende verabschiedet. Diese erlaubt statt zwei nun vier Paare in die Spendenkette aufzunehmen, sowie auch eine postmortale Spende einzufügen. Der französische Staatsrat hat eine rationelle Entscheidung getroffen, die die operativen Kapazitäten der Operationsteams in Frankreich berücksichtigt und basiert auch auf internationalen Erfahrungen. Er führte hierfür das Beispiel von Belgien an, wo vier Paare erlaubt sind, und von den USA und Großbritannien, wo zwar kein Paar­maximum, dafür im Durchschnitt 4,6 Paare in der Kette verbunden sind. Die Transplantationen müssen alle in einem Rahmen von 24 Stunden und nicht wie bisher gleichzeitig stattfinden. Um weitere passende Organe zu finden, soll eine enge Zusammenarbeit mit Belgien und der Schweiz angestoßen werden.

Ambitionierter Fünfjahresplan 2017-21 nicht eingehalten

Der Fünfjahresplan 2017-21 sah unter anderem vor, jährlich 1000 Nierentransplantationen zu erreichen, wofür laut dem Centre National de la Fonction Publique Territoriale (CNFPT) eine Steigerung der Transplantationszahlen von 2017 um 20 % notwendig sei. Dieses Ziel konnte nicht eingehalten werden, zum Teil wegen des fehlenden Personals und der zu wenigen Lebendspenden. Dies bedauerte die Agnès Firmin-Le Bodo (Vorsitzende der Sonderkommission, die mit der Prüfung des Gesetzentwurfs zur Bioethik beauftragt ist) von der Partei „Agir, la droite constructive“, die am „Weißen Buch der Nierentransplantation“ mitgewirkt hat. Diese Problematik wurde zudem durch die Pandemie verstärkt. Aktuell gibt es mit 28 Spendenden pro Million Einwohner immer noch zu wenige Organspenden. Und obwohl 90 % in der Bevölkerung die Organspende befürworten, sind es insgesamt 34 % der Familienangehörigen der Verstorbenen, die diese letztendlich ablehnen (z.B. in Spanien sind dies 20 %). Das passiert auch im Fall, indem die/der Verstorbene vor ihrem/seinem Tod zu einer Organspende explizit zugestimmt hat. Der Prozentsatz der Ablehnungen durch die Familien unterscheidet sich zwar stark je nach Region, zeigt jedoch, dass das zentrale Widerspruchsregister für viele Menschen kein Begriff und deshalb nicht ausreichend genutzt wird. Zwischen den Regionen gibt es überdies viele Unterschiede, die durch die Kooperation zwischen den Transplantationszentren kompensiert werden müssen.

Der Abgeordnete Jean-Louis Tourain, von der 2016 gegründeten Partei „La République En Marche!“ hat, wie auch die Abgeordnete Agnès Firmin-Le Bodo, hat für die Gesetzeserweiterung am 17. Juni seine Stimme gegeben. Er unterstrich die Notwendigkeit, die Nierentransplantationen innerhalb der nächsten fünf Jahre zu verdoppeln – alle Regionen Frankreichs müssten hierfür an diesem Ziel gemeinsam arbeiten.

Pandemie und Rückgang von Transplantationen

Der erste gravierende Einbruch der Nierentransplantation kam unmittelbar nach Bekanntgabe des ersten nationalen Lockdowns in Frankreich. Die Epidemiologin Dr. Cécile Couchoud von der Agence de la Biomédecine berichtete von einem Rückgang bei den Lebend­spenden im Jahr 2020 um 25 % im Vergleich zu 2019. Die Agence hatte gemeinsam mit den Fachgesellschaften im April 2020 entschieden, sechs Wochen lang keine Nierentransplantationen durchführen zu lassen, da die Personen auf der Organwarteliste alternativ weiter dialysiert werden konnten. Professor Dr. Gilles Blancho, Präsident von der Société Francophone de Transplantation (SFT), bestätigte die Notwendigkeit dieses Schrittes. Da die Übersterblichkeit bei den Transplantierten neunmal höher ist als bei den Gesunden, mussten hierfür erst COVID-19-freie Krankenhäuser geschaffen werden.

Neben den Nierentransplantationen gingen auch die von Lungen, Leber und Herz deutlich zurück.

Diese Zahlen lassen sich vor allem auf den starken Rückgang der Verkehrsunfälle, die die meisten Organspenden in Frankreich ermöglichen, zurückführen, so Professor Dr. Bruno Moulin, Leitender Arzt der Abteilung für Nephrologie und Transplantation am Universitätsklinikum in Straßburg. Die Verkehrsunfälle sind innerhalb eines Jahres von 15.000 auf 3000 gesunken. Die Qualität der gespendeten Organe ist gesunken und die Dialyse ist laut Moulin traumatisierend.

Aktuell gibt es in Frankreich 90.000 Nierenkranke, davon werden 50.000 dialysiert und 40.000 sind transplantiert. Moulin, der ebenfalls am „Weißen Buch der Nierentransplantation“ mitgewirkt hat, erklärte, dass das Verhältnis der Dialysierten zu den Transplantierten umgekehrt sein sollte, sprich 4 zu 5. Der Grund dafür sei, dass die Dialyse 80 % der Pflegekosten ausmacht. Diese betragen jährlich pro Person mindestens 90.000 Euro mit Betreuung an einer Universitätsklinik und 70.000 Euro ohne Klinikbetreuung. Bei aktuell 15.000 Nierenkranken auf der Warteliste, davon 1000, die als high urgent eingestuft sind, ist das Ziel der optimalen Versorgung dieser Zielgruppe mit 3600 Transplantationen im Jahr nicht erreichbar. 2019 wurden für die Nierenkranken 500 Organe zur sofortigen Transplantation benötigt, 2020 waren es bereits 1000 Organe, teilweise aufgrund der Pandemie.

Situation der Transplantierten und der Dialysierten in der Pandemie

Schon vor der Pandemie waren die Informationen zur gesundheitlichen Situation der Transplantierten und der Dialysierten systematisch durch die Agence de la Biomédecine erhoben. Diese wurden in der Pandemie um die Informationen über die Covid-19-­Impfung und deren Nachwirkungen ergänzt. Aus den erhobenen Daten resultierte unter anderem die dringende Empfehlung der SFT an die politischen Entscheidungsträger die Transplantierten mit der höchsten Priorität gegen Covid-19 zu impfen, so SFT-Präsident Blancho. Diese Impfgruppe wird seit dem 18. Januar 2021 geimpft. Zusätzlich wurde festgestellt, dass für die Transplantierten und Dialysierten die als Standard gesehene Impfung in zwei Schritten nicht geeignet ist.

Schwache Antikörperresponse erfordert eine 3., vielleicht sogar 4. Impfung

Da nur etwa 45 % der Transplantierten nach der zweiten Impfung eine Antikörperantwort gegen Covid-19 zeigten, empfiehlt die SFT eine dritte – gegebenenfalls eine vierte Impfung beziehungsweise eine sehr teure Immuntherapie, die hoffentlich bald auf dem Arzneimarkt vorhanden sein wird.

Am 6. April 2021 veröffentlichte der Conseil d‘Orientation de la Stratégie Vaccinale (COSV) ein Schreiben, in dem für Immunsupprimierte und Dialysierte eine dritte Impfung empfohlen wird. Man schätzt die Zahl der Betroffenen auf rund 230.000.

Das Schreiben zitiert unter anderem eine aktuelle Studie, die eine sehr geringe Antikörperreaktion bei Dialysepflichtigen 21 Tage nach der zweiten Injektion des Pfizer-Impfstoffs vorweist.* Die dritte Impfung soll mit demselben Stoff wie die erste und zweite durchgeführt werden (mRNA oder AstraZeneca). Unter 55-Jährige sollen eine dritte Dose mRNA erhalten, auch wenn die erste Impfung mit AstraZeneca war. Die Immunsupprimierten sollen in ihren Behandlungszentrum ge­impft werden.

Um die erarbeiteten Empfehlungen umzusetzen, wurden lokale Krisenstäbe gebildet, die die Kommunikation zwischen den Fachkräften im Gesundheitswesen und in den Impfzentren herstellen.

Zum jetzigen Zeitpunkt sei in Frankreich als einziges Land auf der Welt bereits der Großteil der Transplantierten und Dialysierten mit einer dritten Impfung versehen worden, so Blancho. Diese dritte Impfung wurde nach dem Empfehlungsschreiben vom COSV vom 6. April 2021 bei den Impf­zentren eingeführt, so Couchoud, die von der DIATRA-Redaktion nach dem Kolloquium zusätzlich telefonisch befragt wurde.

Blancho betonte darüber hinaus, dass die Forschung unabdingbar ist, um die Situation der Transplantierten während der Pandemie zu beschreiben und Studien zu ermöglichen. Man möchte auf keinem Fall, dass es zu einer Triage kommt, was bei der ersten Covid-19-Welle glücklicherweise nicht notwendig war.

Der Industrievertreter Dr. Pat­rick Errard stellte die Frage, ob man es ethisch verantworten könne, im Angesicht der Pandemie die kränkeren Personen statt die gesünderen zu retten. Die Behandlungskosten der ersten Gruppe seien doch viel höher. Diese nur anders formulierte Idee der Triage wurde von der Runde nicht weiter aufgegriffen.

Kritik am Krisenmanagement

Es herrschen regionale Unterschiede, unter anderem bei dem Wissensstand der Transplantationszentren, die wenige Informationen von den Entscheidungsträgern erhalten. Die übermittelten Informationen sind teilweise chaotisch und nicht verständlich. Empfehlungen von SFT werden nur teilweise von den lokalen Verantwortlichen umgesetzt. Mehrere Menschen auf der Warteliste seien leider verstorben. Koordinationsschwierigkeiten in den Notaufnahmen führen auch zum Verlust von potentiellen Spenden.

Hinzu kommt, dass nicht alle Impfungen durch die Agence de la Biomédecine weiterverfolgt werden können. Diese kleine Agentur verfügt nicht über ausreichende Mittel und Personal für die Nachverfolgung, so Couchoud.

Magali Leo von der Patientenorganisation Renaloo, die eng mit dem European Directorate for the Quality of Medicines & HealthCare (EDQM) arbeitet, bedauerte, dass 600 Nierentransplantationen während des sechswöchigen Transplantationsstopps nicht zustande kommen konnten. Das sind die niedrigsten Zahlen seit 15 Jahren. Die Dialyse ist nur eine Ersatzbehandlung, die den auf einen Organ Wartenden viel Lebens­qualität kostet.

Sie präsentierte ernüchternde Statistiken: Während es bei den Dialysierten in 19 % der Fälle zu eine Covid-19-Erkrankung kommt, betrifft das nur 15 % der Transplantierten. Das Mortalitätsrisiko liegt bei den Dialysierten bei 15 % und bei den Transplantierten bei 9 %.

Laut Eric Buleux-Osman, Präsident der Association Transhépate Hauts de France sind die Betroffenen in diesem Informationschaos oft sich selbst überlassen. Die Covid-19-­Hotline kann ihnen oft nicht mit ausreichenden Informationen weiterhelfen. In manchen Krankenhäusern werden immer noch keine Patientenakten angelegt, weswegen die Datenerhebung, Nachverfolgung und Verbesserung der Situation erschwert werden. Die Patientenverbände müssen durch die Empfehlungs- und Entscheidungsträger vorab ins Boot geholt und direkt informiert werden.

Verbesserungsvorschläge

Gefordert wird eine Optimierung des Informationsaustauschs zwischen der SFT, der Agence de la Biomédecine und den Patientenverbänden. Der Großteil der Gesprächspartner empfahl eine Erweiterung des Systems der Agence de la Biomédecine für Studien. Der Industrievertreter Errard schlug zusätzlich vor, dass die Pharmaindustrie sich an der Förderung der Studien mehr beteiligen könnte. Er befürwortet dafür die Transparenz der von öffentlichen Agenturen gesammelten Big Data.

Print Friendly, PDF & Email

Schreibe einen Kommentar

Deine E-Mail-Adresse wird nicht veröffentlicht.