Zur Ethik der Crossover-Nierenspende

Dr. Philippe van Basshuysen, Wissenschaftlicher Mitarbeiter der Leibniz Universität Hannover

Dr. Philippe van Basshuysen, Wissenschaftlicher Mitarbeiter der Leibniz Universität Hannover

Aus ethischer und gesundheitsökonomischer Sicht sollte Deutschland sein Transplantationsgesetz ergänzen, um Crossover-Nierenspenden zu ermöglichen, die bereits in vielen Ländern durchgeführt werden. In der Zwischenzeit könnten „persönliche“ Crossover-Spenden gefördert werden.

Über 9500 Menschen in Deutschland warten auf eine Organtransplantation, über 7500 davon auf ei­ne Niere. Viele Personen, die unter Nierenversagen leiden, haben eine ihnen nahestehende Person – meist ihre Partner oder Familienangehörige –, die gern eine Niere spenden würden. Oft können diese Personen aber nicht spenden, weil sie inkompatibel sind, zum Beispiel aufgrund unpassender Blutgruppen oder HLA-­Daten.

In vielen Ländern, darunter Spanien und die Niederlande, werden Cross­over-Spenden umgesetzt, um dieses Problem zu umgehen. Sind zwei Spender-Empfänger Paare A und B jeweils inkompatibel, könnte es möglich sein, dass Spender A an Empfänger B spendet und Spender B an Empfänger A. Dies ist der einfachste Fall einer Crossover-Spende. In Ländern mit etablierten Programmen wurden bereits Ketten mit Dutzenden Spender-Empfänger-Paaren organisiert, deren Spender alle jeweils eine Niere an den Empfänger eines anderen Paares gespendet und deren Empfänger im Gegenzug eine Niere eines anderen Spenders erhalten haben. Auf diese Weise werden viele neue Transplantationen ermöglicht, die sonst nicht durchgeführt werden könnten. Weil es komplex ist, kompatible Paarungen zu finden, gibt es in diesen Ländern Pools, in denen inkompatible Spender-Empfänger-Paare sich mit ihren relevanten Daten registrieren können. Algorithmen werden benutzt, um in diesen Datenpools die Paarungen zu finden, die die Anzahl von möglichen Transplantationen optimieren.

Ein Crossover-Programm gibt es in Deutschland bisher nicht, weil das Transplantationsgesetz nur Organspenden an Personen vorsieht, „die dem Spender in besonderer persönlicher Verbundenheit offenkundig nahestehen“ (s. §  8 Absatz 1 Satz 2 TPG). Im beschriebenen Beispiel kann deshalb Spender A nicht an Empfänger B spenden, wenn die geforderte persönliche Beziehung zwischen den beiden Personen nicht besteht. Die Begrenzung des möglichen Spenderkreises macht die meisten Crossover-Spenden unmög­lich, weil diese gerade auf Spenden zwischen Personen beruhen, die sich bisher nicht kennen.

Wie überzeugend sind die Argumente für die Begrenzung des Spenderkreises?

Hinter der Begrenzung des Spenderkreises auf nahe Angehörige stecken ethische Bedenken, die ernst genommen werden sollten. Betrachten wir also zunächst die möglichen Argumente für die Begrenzung des Spenderkreises. Ein Argument ist begründet in der Sorge, dass eine Aufhebung der Begrenzung einen gewerbsmäßigen Organhandel ermöglichen würde. In Ländern, in denen anonyme Spenden in Cross­over-Programmen möglich sind, ist der Organhandel jedoch genauso verboten wie in Deutschland. Cross­over-Spenden unterscheiden sich vom Handel mit Nieren, da keiner der Tauschpartner Geld bezahlt oder annimmt. Manche Kritiker entgegnen, dass auch ein Tausch eine ökonomische Transaktion ist („Niere gegen Niere statt Geld gegen Niere“), die sie für Organe als ethisch unzulässig empfinden. Doch der Unterschied zu einer kommerziellen Trans­aktion ist, dass in einem Nieren­tausch beide Spender nicht monetär, sondern altruistisch motiviert sind, und der Tausch nur stattfindet, weil sie mit ihren vorgesehenen Empfängern jeweils inkompatibel sind. Die Kritik der „Ökonomisierung“ von Organspenden ist nicht plausibel.

Ein weiteres, häufig vorgebrachtes Argument ist, dass Spender vor möglichen Schäden für ihre Gesundheit geschützt werden müssen. In der Tat werfen Lebendorganspenden ethische Fragen auf, weil sie Risiken für gesunde Personen bergen, die aus der Operation selbst keinen medizinischen Nutzen ziehen. Demgegenüber steht das Selbstbestimmungsrecht von Spendern, die innerhalb eines bestimmten Rahmens die Freiheit haben sollten, zu entscheiden, ob sie die Risiken einer Organentnahme eingehen. Wie dieser Rahmen gestaltet werden sollte, ist eine schwierige ethische Frage. Generell gilt, dass die Risiken, bei einer Nieren-Organentnahme zu versterben, mit einer Mortalitätsrate von circa drei in 10.000 gering sind und vergleichbar mit Risiken, die jede/r von uns im Alltag oft eingeht. Daneben sind die Langzeitüberlebensraten von Nierenspendern ungefähr identisch mit denen der allgemeinen Bevölkerung. Auch das Risiko einer Verminderung der Lebensqualität, zum Beispiel durch eine Erkrankung am Fatigue-Syndrom, ist Studien zufolge gering. Vor einer Spende erfolgen sorgfältige Untersuchungen, um sicher zu gehen, dass Spender keine Gesundheitsprobleme haben, die durch die Spen­de vergrößert werden könnten.

Für eine ethische Bewertung der Cross­over-Spende ist das Abwägen zwischen dem Schutz von Spendern und ihrem Selbstbestimmungsrecht aber ohnehin irrelevant. Denn es wäre nicht plausibel, zu argumentieren, dass Spender das Risiko der Organentnahme eingehen dürfen, wenn sie direkt an ihre Empfänger spenden, sie aber dasselbe Risiko nicht eingehen dürfen, wenn sie inkompatibel sind und ihren Empfängern ein passendes Organ über einen Tausch ermöglichen. Der Schutz der Gesundheit von Spendern dient daher nicht als Argument für die Beschränkung des Spenderkreises.

Schließlich gibt es noch die Sorge, dass Personen unter Druck gesetzt werden könnten, Organe zu spenden. Es ist zunächst unklar, warum diese Gefahr bei Crossover-Spenden höher sein sollte als bei normalen Spenden. Wenn es hierzulande ein Crossover-Programm gäbe, müssten sich Angehörige genauso wie bisher dafür oder dagegen entscheiden, eine Niere zu spenden. Falls sie sich dafür entscheiden, ist die Wahrscheinlichkeit jedoch höher, dass sie auch spenden können. Es gibt möglicherweise Angehörige, für die das Argument des erhöhten Drucks nicht gänzlich von der Hand zu weisen ist: Wenn ein Angehöriger sich bereit erklärt zu spenden, insgeheim aber hofft, wegen Inkompatibilität nicht spenden zu können. In einem solchen Fall kann die Cross­over-Spende den gefühlten Druck erhöhen, ein Organ zu spenden, indem sie die Wahrscheinlichkeit der Möglichkeit einer Spende erhöht. Dieses Problem kann aber praktisch vermieden werden. Zum Beispiel kann es Spendern ermöglicht werden, aus vermeintlich medizinischen Gründen von der Spende zurückzutreten, selbst wenn diese Gründe nicht vorliegen. In einigen Ländern ist diese Praxis üblich, um zu vermeiden, dass mögliche Spender unter Druck gesetzt werden.

Warum die Crossover-Nierenspende ermöglicht werden sollte

Die betrachteten Argumente für die Begrenzung des Spenderkreises sind entweder nicht schlüssig oder sie weisen auf Probleme hin, die praktisch lösbar sind. Diesen Argumenten steht der große Nutzen von Crossover-Spenden für die betroffenen Patienten gegenüber. Diese Spenden nicht zu gestatten, verhindert Transplantationen, die die Lebensqualität von zahlreichen Patienten verbessern oder sogar ihr Leben retten können. Ein weiterer Vorteil der Crossover-Spende ist, dass Patienten, die auf diese Weise eine Spende erhalten, bei erfolgreicher Transplantation kein Organ mehr benötigen und daher von der Warteliste bei der Organspende-Vermittlungsstelle Eurotransplant gestrichen werden. Indem durch Crossover-Spenden Patienten von der Liste genommen werden, steigen die Chancen von anderen Warte-Patienten ein Organ zu erhalten.

Daneben gibt es weitere triftige Gründe, Crossover-Spenden zu ermöglichen. So können psychologische Vorteile für die Spender entstehen, wenn ihre Spende wie im beschriebenen Beispiel dazu führt, dass nicht nur ihrem Empfänger, sondern noch einer anderen Person geholfen wird. Dagegen verstößt ein Verbot der Crossover-Spende gegen die Interessen der Patienten und ihrer Angehörigen, diese Spenden stattfinden zu lassen. Das Patientenwohl sollte aber ein entscheidender Maßstab für gesundheitspolitische Entscheidungen sein. Auch aus diesem Grundsatz folgt, dass Cross­over-Spenden ermöglicht werden sollten. Sie nicht zu ermöglichen, ist selbst ethisch problematisch.

Auch aus gesundheitsökonomischen Gesichtspunkten haben Crossover-­Spenden wichtige Vorteile. Denn die Alternative zu Transplantationen sind zumeist Dialysen, die aber sehr viel teurer als Transplantationen sind. Daher würde ein nationales Crossover-Programm Kosten reduzieren, die an anderer Stelle in das Gesundheitssystem investiert werden könnten.

Was diese Analyse zeigt: Die Argumente gegen Crossover-Spenden überzeugen nicht. Gleichzeitig gibt es schwerwiegende Gründe für Crossover-Spenden. Es ist nicht nur ethisch, Nierentausche durchzuführen; es ist unethisch, es nicht zu tun.

Folgerungen für die Lebend-Organspende in Deutschland

Aus der Analyse folgt die Empfehlung, das deutsche Transplanta­tions­gesetz so zu ergänzen, dass ein Crossover-Programm hierzulande ermöglicht wird. Konkret könnte der oben genannte §   8 Absatz 1 Satz 2 TPG so ergänzt werden, dass die besondere persönliche Verbundenheit nicht zwischen Spender und Empfänger, sondern zwischen den zwei Personen bestehen muss, die sich als inkompatibles Spender-­Empfänger-Paar registrieren. Diese Ergänzung würde den Geist des Transplantationsgesetzes nicht verändern, weil die besondere persönliche Verbundenheit in den registrierten Paaren weiterhin erforderlich wäre. Die Ethikkommission würde das Bestehen dieser Verbundenheit genauso gründlich prüfen wie bisher, mit dem einzigen Unterschied, dass dies bereits bei der Registrierung und nicht erst vor der Operation geschehen würde.

Das deutsche Transplantationsgesetz schließt die Crossover-­Spende nicht grundsätzlich aus, sondern wurde wahrscheinlich in Unkenntnis dieser Spende auf eine Weise formuliert, die sie nun erschwert. Sogenannte „persönliche“ Crossover-­Spenden bieten die Möglichkeit, in begrenztem Umfang bereits jetzt gesetzeskonform durchgeführt zu werden. Da Organspenden erlaubt sind, wenn die besondere persönliche Verbundenheit zwischen Spendern und Empfängern gegeben ist, ist es möglich, dass inkompatible Spender-Empfänger-Paare andere Paare finden, mit denen sie gegenseitig kompatibel sind. Wenn diese Paare gegenseitig die gesetzlich geforderte persönliche Verbundenheit aufbauen, können Crossover-Spenden zwischen ihnen durchgeführt werden.

Persönliche Crossover-Spenden wer­den bereits vereinzelt durchgeführt. So bietet eine Aktivistin, die persönlich von den Nachteilen der deutschen Crossover-Regelung betroffen war, über eine Plattform inkompatiblen Paaren die Möglichkeit, ihre relevanten medizinischen Daten (vor allem Blutgruppen- und HLA-Daten) anonymisiert zur Verfügung zu stellen. Ein Algorithmus findet anhand dieser Daten Paarungen, die die Anzahl von möglichen Transplantationen optimieren. Wenn eine Paarung gefunden wird, werden die beiden Paare einander bekannt gemacht. Hier endet der Service der Plattform, denn die Paare können nun gegenseitig Kontakt aufnehmen und die geforderte persönliche Verbundenheit aufbauen, damit Crossover-­Transplantatio­nen im Rahmen des Gesetzes stattfinden können. Es wäre wünschenswert, dass Ärzte und Krankenkassen betroffene Patienten auf die Möglichkeit von persönlichen Crossover-Spenden aufmerksam machen.

Persönliche Crossover-Spenden können jedoch nur eine Übergangslösung sein, weil sie auf dem Prinzip der besonderen persönlichen Verbundenheit zwischen sich bis dahin fremden Paaren beruhen. Dieses Prinzip ist nicht klar umrissen und für betroffene Paare schwer aufzubauen. Die Vorteile einer Gesetzesänderung kann die persönliche Cross­over-Spende daher nicht aufwiegen. Das Mögliche aus den bestehenden gesetzlichen Vorgaben herauszuholen, würde aber betroffenen Patienten helfen und das Ziel des Transplantationsgesetzes unterstützen, die Organspende in Deutschland zu fördern.

Zur Person: Dr. Philippe van Basshuysen
ist wissenschaftlicher Mitarbeiter an der Leibniz Universität Hannover, wo er im Projekt „Bias and Discrimination in Big Data and Algorithmic Processing“ forscht. Daneben ist van Basshuysen assoziiertes Mitglied des Centre for Philosophy of Natural and Social Science der London School of Economics and Political Science.

(Dieser Beitrag erschien in DIATRA 2-2020 – Das Urheberrecht liegt beim Verlag bzw. bei den Autoren)

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